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Typ-2-Diabetes mellitus (Pathogenese und Behandlung)

In der Zeitschrift veröffentlicht:
CONSILIUM-MEDICUM »» Band 2 / N 5/2000

I.Yu. Demidova, I.V. Glinkina, A.N. Perfilova
Abteilung für Endokrinologie (Leiter - Akademiker der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften, Prof. I. Dedov) I.M. Sechenov

Typ-2-Diabetes mellitus (DM) war und ist aufgrund seiner hohen Prävalenz und vorzeitigen Behinderung und des Todes von Patienten, die an dieser Krankheit leiden, das wichtigste medizinische und soziale Problem unserer Zeit.

Es ist bekannt, dass vorzeitige Behinderungen und Mortalität bei Patienten mit Typ-2-Diabetes in erster Linie mit makrovaskulären Komplikationen verbunden sind, nämlich mit solchen oder anderen Manifestationen von Atherosklerose (koronare Herzkrankheit, akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall, Gangrän der unteren Extremitäten usw.).

Zahlreiche Studien haben einen direkten Zusammenhang zwischen dem Kompensationsgrad des Kohlenhydratstoffwechsels, dem Zeitpunkt des Auftretens und der Geschwindigkeit des Fortschreitens von makroökonomischen und mikrovaskulären Komplikationen des Typ-2-Diabetes gezeigt.Das Erreichen des Kompensationsprozesses des Kohlenhydratmetabolismus ist dabei das wichtigste Glied in dem Komplex von Maßnahmen, die darauf abzielen, die Entwicklung oder Verlangsamung des Fortschreitens von Komplikationen zu verhindern diese Krankheit.

Typ-2-Diabetes ist eine heterogene Krankheit. Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung ist die Auswirkung auf alle bekannten Krankheitserreger.

Pathogenese

Gegenwärtig sind die wichtigsten Verbindungen in der Pathogenese von Typ-2-DM Insulinresistenz (IR), Insulinsekretionsdysfunktion, erhöhte Glukoseproduktion in der Leber sowie erbliche Veranlagung, Lebensstil und Ernährung, die zu Fettleibigkeit führen.

Die Rolle der Vererbung bei der Entwicklung von Typ-2-Diabetes ist nicht zweifelhaft. Langzeitstudien haben gezeigt, dass bei monozygoten Zwillingen die Konkordanz für Typ-2-DM 100% beträgt. Hypodynamie und Überernährung führen zur Entwicklung von Fettleibigkeit, was die genetisch determinierte IR verschlimmert und zur Entstehung von Gendefekten beiträgt, die direkt für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes verantwortlich sind.

Fettleibigkeit, insbesondere viszeral (zentral, android, abdominal), spielt eine wichtige Rolle bei der Pathogenese von IR und damit verbundenen Stoffwechselstörungen sowie bei Diabetes mellitus Typ 2. Dies ist auf die Merkmale viszeraler Adipozyten zurückzuführen, die durch eine verminderte Empfindlichkeit gegen Insulin und eine erhöhte Empfindlichkeit gegen Insulin gekennzeichnet sind lipolytische Wirkung von Katecholaminen. In diesem Zusammenhang wird der Lipolyseprozess im viszeralen Fettgewebe aktiviert, was wiederum dazu führt, dass eine große Menge an freien Fettsäuren (FFA) in den Portalkreislauf und dann in den Systemkreislauf gelangt. In der Leber hemmen FFAs die Bindung von Insulin an Hepatozyten, was einerseits zur systemischen Hyperinsulinämie beiträgt, andererseits die IR der Hepatozyten verschlimmert und die Hemmwirkung des Hormons auf die Glukoneogenese der Leber (GNG) und die Glykogenolyse unterdrückt. Der letztere Umstand verursacht eine erhöhte Glukoseproduktion in der Leber. Eine hohe Konzentration von FFA im peripheren Blutkreislauf verstärkt die IR der Skelettmuskulatur und verhindert die Verwendung von Glukose durch Myozyten, was zu Hyperglykämie und kompensatorischer Hyperinsulinämie führt. So entsteht ein Teufelskreis: Eine Erhöhung der FFA-Konzentration führt zu noch stärkerem IR auf Ebene von Fett, Muskel- und Lebergewebe, Hyperinsulinämie, Aktivierung der Lipolyse und einer noch stärkeren FFA-Konzentration. Hypodynamia verschlimmert auch die bestehende IR, da die Translokation von Glucosetransportern (GLUT-4) in das ruhende Muskelgewebe drastisch reduziert wird.

Insulinresistenz, die normalerweise bei Typ 2 DM auftritt, ist eine Erkrankung, die durch eine unzureichende biologische Reaktion der Zellen auf Insulin gekennzeichnet ist, wenn sie ausreichend im Blut konzentriert ist. Gegenwärtig ist IR stärker mit einer Insulinwirkung auf Post-Rezeptor-Ebene verbunden, insbesondere mit einer signifikanten Abnahme der Membrankonzentration spezifischer Glucosetransporter (GLUT-4, GLUT-2, GLUT-1).

Eine der wichtigsten Wirkungen von IR ist Dyslipoproteinämie, Hyperinsulinämie, arterielle Hypertonie und Hyperglykämie, die derzeit als Hauptrisikofaktoren für Atherosklerose angesehen werden.

Eine Verletzung der Insulinsekretion bei Patienten mit Typ-2-Diabetes wird normalerweise zum Zeitpunkt der Manifestation der Krankheit erkannt. So wird bei Patienten die erste Phase der Insulinsekretion unter intravenöser Glukoseladung reduziert, die Sekretionsreaktion auf gemischte Lebensmittel verzögert, die Konzentration von Proinsulin und seiner Stoffwechselprodukte erhöht, der Rhythmus der Insulinsekretionsfluktuationen wird gestört. Es ist möglich, dass in einem frühen Stadium einer gestörten Glukosetoleranz die führende Rolle bei der Änderung der Insulinsekretion zu einer Erhöhung der Konzentration von FFA (dem Phänomen der Lipotoxizität) gehört. Eine weitere Verschärfung der Insulinsekretionsstörung und die Entwicklung des relativen Mangels über die Zeit treten unter dem Einfluss von Hyperglykämie (dem Phänomen der Glucosetoxizität) auf. Darüber hinaus sind die kompensatorischen Fähigkeiten von B-Zellen bei Individuen mit IL oft aufgrund eines genetischen Defekts in Glukokinase und / oder Glucosetransporter GLUT-2 begrenzt, die für die Insulinsekretion als Reaktion auf die Glucosestimulation verantwortlich sind. Folglich wird das Erreichen und Aufrechterhalten einer Normoglykämie nicht nur die Entwicklungsrate von Spätkomplikationen des Typ-2-Diabetes verlangsamen, sondern auch die Verletzung der Insulinsekretion in gewissem Maße verhindern.

Die chronisch erhöhte Glukoseproduktion in der Leber ist ein frühes Bindeglied in der Pathogenese von Typ-2-Diabetes, was insbesondere zu Nüchtern-Hyperglykämie führt. Ein übermäßiger Zufluss von freien Fettsäuren (FFA) in die Leber während der Lipolyse von viszeralem Fett stimuliert GNG durch Erhöhung der Produktion von Acetyl-CoA, Unterdrückung der Aktivität von Glykogensynthase sowie übermäßiger Laktatbildung. Darüber hinaus hemmen überschüssige FFA die Einlagerung und Internalisierung von Insulin durch Hepatozyten, was die IR von Hepatozyten mit allen daraus folgenden Konsequenzen verstärkt.

Zusammenfassend kann daher die Pathogenese von Typ 2 DM als Diagramm dargestellt werden (Fig. 1).

Behandlung

Die Auswahl einer adäquaten komplexen Therapie und die Erzielung einer Kompensation der Krankheit bei Patienten mit Typ-2-Diabetes bereitet erhebliche Schwierigkeiten. Am wahrscheinlichsten ist dies auf die signifikante Heterogenität von Typ-2-Diabetes zurückzuführen, was es schwierig macht, in jedem Einzelfall die beste Behandlung aus pathogenetischer Sicht zu wählen.

Um eine Kompensation für Diabetes mellitus Typ 2 zu erreichen, sollte die verschriebene Therapie alle bekannten Pathogenese der Krankheit maximal beeinflussen.

Zunächst sollten die Patienten in den Grundsätzen der Behandlung von Typ-2-Diabetes geschult werden, eine kalorienarme Diät einhalten, wenn möglich die körperliche Aktivität ausdehnen und über Mittel zur Selbstkontrolle für die flexible Korrektur von Glukose senkenden Arzneimitteln verfügen.

In den meisten Fällen ist es jedoch trotz strikter Einhaltung der Diät notwendig, zuckersenkende Medikamente zu verabreichen, um den Ausgleich der Krankheit zu gewährleisten.

Derzeit werden bei der Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes a-Glucosidase-Inhibitoren, Metformin, Insulin-Sekretagoga (Sulfonylharnstoff-Derivate, Benzoesäurederivate) und Insulin verwendet.

A-Glucosidase-Inhibitoren sind Pseudotetrasaccharide (Acarbose) und Pseudomonosaccharide (Miglitol). Der Wirkungsmechanismus dieser Wirkstoffe ist folgender: Im Wettbewerb mit Mono- und Disacchariden um Bindungsstellen an Verdauungsenzymen verlangsamen sie die Prozesse der sequentiellen Spaltung und Absorption von Kohlenhydraten im gesamten Dünndarm, was zu einer Abnahme der postprandialen Hyperglykämie führt und die Erzielung eines Ausgleichs des Kohlenhydratmetabolismus erleichtert. In Form einer Monotherapie sind a-Glucosidase-Inhibitoren am wirksamsten bei normaler Glukose beim Fasten und bei unbedeutender postsekundärer Hyperglykämie sowie in Kombination mit anderen hypoglykämischen Arzneimitteln. Die Hauptnebenwirkung von a-Glucosidase-Inhibitoren ist Flatulenz und Diarrhoe. Daher sind sie bei Patienten mit Colitis ulcerosa und Hernien verschiedener Lokalisation kontraindiziert.

Sulfonylharnstoff-Derivate (PSM) sind ein obligatorisches Bindeglied in der komplexen Therapie des Diabetes mellitus Typ 2, da mit der Zeit die Insulinsekretion durch b-Zellen gestört wird und der relative Mangel bei fast allen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 beobachtet wird.

PSM der zweiten Generation

Der Wirkungsmechanismus von PSM hängt mit der Fähigkeit des letzteren zusammen, die Sekretion von endogenem Insulin zu stimulieren, insbesondere in Gegenwart von Glukose. Präparate dieser Gruppe haben die Fähigkeit, an spezifische Rezeptoren auf der Oberfläche von B-Zellmembranen zu binden. Diese Bindung führt zum Verschluss von ATP-abhängigen Kaliumkanälen und zur Depolarisation von B-Zellmembranen, was wiederum die Öffnung von Kalziumkanälen und den schnellen Eintritt von Kalzium in diese Zellen fördert. Dieser Prozess führt zur Degranulation und Sekretion von Insulin, und daher steigt seine Konzentration im Blut und in der Leber. Dies trägt zur Verwertung von Glukose durch Hepatozyten und periphere Zellen sowie zur Verringerung des Blutzuckerspiegels bei.

Derzeit werden die PSMs der zweiten Generation hauptsächlich bei der Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes eingesetzt. Im Vergleich zu PSM der ersten Generation haben sie einen 50-100-fach ausgeprägten zuckersenkenden Effekt, der den Einsatz in kleinen Dosen ermöglicht.

Die zweite Generation von PSM sollte mit den niedrigsten Dosen begonnen werden, wobei die Dosis nach Bedarf schrittweise erhöht wird. In jedem Fall sollte die Dosis des Arzneimittels individuell ausgewählt werden, wobei das hohe Risiko für hypoglykämische Zustände bei älteren Menschen zu berücksichtigen ist.

Glibenclamid hat eine ausgeprägte hypoglykämische Wirkung, daher kann seine Verabreichung in den frühen Stadien der Erkrankung zu hypoglykämischen Zuständen führen. Mikronisierte Formen von Glibenclamid (1,75 und 3,5 mg) weisen eine hohe Bioverfügbarkeit und ein geringes Risiko auf, Hypoglykämien zu entwickeln.

Glipizid hat auch einen ausgeprägten zuckersenkenden Effekt. Gleichzeitig ist dieses Medikament in Bezug auf hypoglykämische Reaktionen minimal. Dieser Vorteil von Glipizid beruht auf dem Fehlen einer kumulativen Wirkung, da die bei seiner Inaktivierung in der Leber gebildeten Metaboliten keine hypoglykämische Wirkung haben. Derzeit wird eine neue verlängerte GITS-Form von Glipizid - Glybenez retard (Glucotrol XL) (GITS - gastrointestinale Therapieform) verwendet, die den optimalen Gehalt des Arzneimittels in einer Einzeldosis gewährleistet.

Glikvidon ist ein hypoglykämisches Medikament, dessen Zweck bei Personen mit Nierenerkrankung möglich ist. Etwa 95% der verabreichten Dosis des Arzneimittels werden durch den Gastrointestinaltrakt ausgeschieden und nur 5% durch die Nieren. Eine multizentrische Studie zur Wirkung von Glycvidon auf die Leberfunktion hat sich bei Personen mit Funktionsstörungen als sicher erwiesen.

Neben dem Glukose-senkenden Effekt wirkt sich Gliclazid positiv auf die Mikrozirkulation, die Blutstillung, einige hämatologische Parameter und die rheologischen Eigenschaften des Blutes aus, was für Patienten mit Typ-2-Diabetes äußerst wichtig ist.Diese Wirkungen von Gliclazid beruhen auf seiner Fähigkeit, den Thrombozytenaggregationsgrad zu verringern, und erhöhen deren relativen Disaggregationsindex und Viskosität Blut

Glimepirid - ein neues PSM bindet im Gegensatz zu allen oben genannten Präparaten an einen anderen Rezeptor auf der B-Zellmembran. Die angezeigte Qualität des Arzneimittels äußert sich als Merkmal seiner Pharmakokinetik und Pharmakodynamik. Bei einmaliger Anwendung von Glimepirid ist seine konstante Konzentration im Blut daher erforderlich, um einen zuckersenkenden Effekt für 24 Stunden sicherzustellen.Die Merkmale der Assoziation von Glimepirid mit dem Rezeptor tragen zum schnellen Einsetzen der zuckersenkenden Wirkung bei, und die Dissoziation mit demselben Rezeptor eliminiert das Risiko hypoglykämischer Zustände praktisch.

Nebenwirkungen bei der Anwendung von PSM werden in der Regel in Ausnahmefällen beobachtet und manifestieren sich als dyspeptische Störungen, metallische Geschmacksempfindungen im Mund, allergische Reaktionen, Leuko- und Thrombozytopenie, Agranulozytose. Die aufgeführten unerwünschten Folgen der Verwendung dieser Medikamente erfordern eine Dosisreduktion oder ihre vollständige Aufhebung und werden bei Verwendung von PSM der zweiten Generation praktisch nicht beobachtet.

Kontraindikationen für die Ernennung von PSM sind Typ-1-Diabetes und alle seine akuten Komplikationen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nieren- und Leberversagen, die Hinzufügung einer akuten Infektionskrankheit, ausgedehnte oder abdominale Operationen, eine progressive Abnahme des Körpergewichts des Patienten mit unbefriedigenden Indikatoren für den Zustand des Kohlenhydratstoffwechsels, akute makrovaskuläre Komplikationen (Infarction). Myokard, Schlaganfall, Gangrän).

Biguanides wurde in den gleichen Jahren wie PSM zur Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes eingesetzt. Aufgrund des häufigen Auftretens von Laktatazidose während der Einnahme von Phenformin und Buformin wurden Guanidinderivate jedoch praktisch von der Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes ausgeschlossen.Metformin blieb in vielen Ländern das einzige zugelassene Arzneimittel.

Die Analyse der Ergebnisse der Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes im letzten Jahrzehnt weltweit hat gezeigt, dass die alleinige Verschreibung von PSM für eine Kompensation von Typ-2-Diabetes in der Regel nicht ausreicht, weshalb Metformin in den letzten Jahren bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes wieder weit verbreitet war. Dieser Umstand wurde weitgehend durch den Erwerb neuer Erkenntnisse über den Wirkmechanismus dieser Droge gefördert. Studien der letzten Jahre haben insbesondere gezeigt, dass das Risiko eines tödlichen Anstiegs der Milchsäurespiegel im Blut vor dem Hintergrund einer Langzeitbehandlung mit Metformin nur 0,084 Fälle pro 1000 Patienten pro Jahr beträgt, was zehnmal geringer ist als das Risiko, unter PSM oder Insulintherapie schwere hypoglykämische Zustände zu entwickeln. Die Einhaltung von Kontraindikationen für die Ernennung von Metformin schließt das Risiko der Entwicklung dieser Nebenwirkung aus.

Der Wirkmechanismus von Metformin unterscheidet sich grundlegend von dem von PSM und kann daher sowohl in Form einer Monotherapie für Typ-2-Diabetes als auch in Kombination mit letzterem und Insulin erfolgreich eingesetzt werden. Die antihyperglykämische Wirkung von Metformin ist hauptsächlich mit einer Abnahme der Glukoseproduktion in der Leber verbunden. Die beschriebene Wirkung von Metformin beruht auf seiner Fähigkeit, GNG zu unterdrücken, die Enzyme dieses Prozesses in der Leber zu blockieren, sowie die Produktion von FFA und die Fettoxidation. Ein wichtiges Glied in dem Wirkungsmechanismus von Metformin ist seine Fähigkeit, die bestehende IR bei Typ-2-Diabetes zu reduzieren. Diese Wirkung des Arzneimittels beruht auf der Fähigkeit von Metformin, die Insulinrezeptor-Tyrosinkinase und die Translokation von GLUT-4 und GLUT-1 in Muskelzellen zu aktivieren, wodurch die Glukoseverwertung durch die Muskeln stimuliert wird. Darüber hinaus verbessert Metformin die anaerobe Glykolyse im Dünndarm, was den Glukoseprozess im Blut nach einer Mahlzeit verlangsamt und die postprandiale Hyperglykämie verringert. Zusätzlich zu den oben genannten Auswirkungen von Metformin auf den Kohlenhydratstoffwechsel sollte der positive Effekt auf den Lipidmetabolismus hervorgehoben werden, der bei Typ-2-Diabetes äußerst wichtig ist.Das Metformin wirkt sich auch positiv auf die fibrinolytischen Eigenschaften des Bluts aus, indem es den Plasminogenaktivator-Inhibitor 1 unterdrückt, dessen Spiegel bei Typ-2-Diabetes signifikant erhöht ist.

Indikationen für die Anwendung von Metformin sind die Unmöglichkeit, bei Patienten mit Typ-2-Diabetes (hauptsächlich mit Fettleibigkeit) während der Diät-Therapie einen Ausgleich für die Krankheit zu erzielen. Die Kombination von Metformin und PSM trägt dazu bei, bessere Ergebnisse bei der Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 zu erzielen. Die Verbesserung der Diabeteskontrolle mit einer Kombination von Metformin und PSM beruht auf den vielfältigen Auswirkungen dieser Arzneimittel auf die pathogenetischen Verbindungen von Diabetes Typ 2. Die Verabreichung von Metformin an Diabetes mellitus Typ 2, die Insulintherapie erhalten, verhindert eine Gewichtszunahme.

Die tägliche Anfangsdosis von Metformin beträgt üblicherweise 500 mg. Bei Bedarf kann eine Woche nach Therapiebeginn die Dosis des Arzneimittels erhöht werden, sofern keine Nebenwirkungen auftreten. Die maximale tägliche Dosis von Metformin beträgt 3000 mg. Nehmen Sie das Medikament mit dem Essen.

Zu den Nebenwirkungen von Metformin gehören Laktazidose, Durchfall und andere dyspeptische Symptome, ein metallischer Geschmack im Mund, selten Übelkeit und Anorexie, die normalerweise mit einer Dosisabnahme schnell verschwinden. Anhaltender Durchfall ist ein Hinweis auf die Aufhebung von Metformin.

Bei langfristiger Einnahme von Metformin in hohen Dosen sollten Sie an die Möglichkeit denken, die Absorption der Vitamine B12 und Folsäure im Gastrointestinaltrakt zu reduzieren, und gegebenenfalls den Zusatzzweck dieser Vitamine individuell zu bestimmen.

Angesichts der Fähigkeit von Metformin, die anaerobe Glykolyse im Dünndarm in Verbindung mit der Unterdrückung des BNE in der Leber zu verstärken, sollte das Blutlaktat mindestens zweimal pro Jahr überwacht werden. Wenn der Patient Beschwerden über Muskelschmerzen hat, sollten Sie sofort den Laktatspiegel untersuchen und bei einer Erhöhung des Blutgehalts des letzteren oder bei Kreatinin die Behandlung mit Metformin beenden.

Kontraindikationen für die Verabreichung von Metformin sind eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion (Abnahme der Kreatinin-Clearance unter 50 ml / min oder Erhöhung des Kreatinins im Blut über 1,5 mmol / l), da das Medikament im Körper praktisch nicht metabolisiert und unverändert von den Nieren ausgeschieden wird, ebenso wie jeglicher hypoxische Zustand Natur (Kreislaufversagen, Atemstillstand, Anämie, Infektionen), Alkoholmissbrauch, Schwangerschaft, Stillzeit und ein Hinweis auf das Vorhandensein von Laktatazidose in der Geschichte.

Wenn bei der Einnahme oraler Glukose-senkender Medikamente (PSSP) keine Kompensation für Diabetes erzielt werden kann, wird empfohlen, die Patienten in eine Kombinationstherapie mit PSM und / oder Metformin und Insulin oder in eine Insulinmonotherapie zu überführen. Je nach Einsatzdauer und Art der Insulintherapie kann wie folgt eingeteilt werden.

Eine vorübergehende Kurzzeittherapie mit Insulin wird in der Regel in Stresssituationen (AMI, ONMK, Operationen, Traumata, Infektionen, entzündlichen Prozessen usw.) verschrieben, da der Insulinbedarf während dieser Zeiträume stark ansteigt. Wenn er seine Insulinausschüttung erholt und aufrechterhält, wird der Patient wieder in seine übliche zuckersenkende Therapie überführt.

In der Mehrzahl der Fälle wird die tägliche hypoglykämische Therapie in diesem Zeitraum abgebrochen. Kurzwirkendes Insulin wird unter Blutzuckerkontrolle und verlängertes Insulin vor dem Schlafengehen verabreicht. Die Anzahl der Insulininjektionen hängt von der Glykämie und dem Zustand des Patienten ab.

Eine temporäre Insulin-Langzeittherapie wird in folgenden Situationen verordnet:

  • Um den Zustand der Glukosetoxizität zu beseitigen, bevor die Funktion der B-Zellen wiederhergestellt wird.
  • Das Vorhandensein von temporären Kontraindikationen für PSSP (Hepatitis, Schwangerschaft usw.)
  • Langfristige entzündliche Prozesse (diabetisches Fußsyndrom, Verschlimmerung chronischer Erkrankungen).

Wenn es Kontraindikationen für die Einnahme von PSSP gibt, wird die tägliche Glukose-Senkungstherapie abgebrochen, wenn diese nicht vorhanden ist, kann sie gerettet werden. Wenn es Kontraindikationen für die Einnahme von PSSP gibt, wird vor dem Frühstück und vor dem Schlafengehen verlängertes Insulin verschrieben. Bei postprandialer Hyperglykämie wird mit dieser Behandlung kurz wirkendes Insulin vor den Mahlzeiten verordnet. Wenn keine Kontraindikationen für die Aufnahme von PSSP vorliegen, werden die resultierenden Glukose-senkenden Arzneimittel nicht abgebrochen und vor dem Zubettgehen und, falls erforderlich, vor dem Frühstück, länger Insulin verschrieben. Nach der Beseitigung der Glukose-Toxizität oder der Genesung des Patienten wird die übliche Glukose-senkende Therapie übernommen.

Eine dauerhafte Insulintherapie wird in folgenden Fällen verordnet:

  • mit dem Abbau von b-Zellen und einer Abnahme sowohl der basalen als auch der stimulierten Sekretion von Insulin (C-Peptid basal

Mechanismen des Auftretens und der Entwicklung von Diabetes

Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung von Diabetes ist die Auswirkung auf alle Komponenten seiner Pathogenese. Wissenschaftler haben die Ursachen und Mechanismen von Diabetes seit vielen Jahren untersucht und eine Reihe von pathophysiologischen Prozessen und ätiologischen Faktoren sind bereits etabliert, die zu Hyperglykämie führen.

Was "beginnt" Diabetes

Diabetes mellitus ist eine heterogene Pathologie, bei der sich ein Komplex von Stoffwechselstörungen entwickelt. Die Hauptmerkmale von Typ-2-Diabetes sind Insulinresistenz und die unbefriedigende Funktion von Betazellen unterschiedlicher Schwere.

Moderne wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass viele Faktoren an der Entwicklung von Diabetes mellitus beteiligt sind und externe, nicht-genetische Faktoren eine wichtige Rolle bei der Entwicklung dieser Krankheit spielen.

Gegenwärtig wurde nachgewiesen, dass die Hauptrolle bei der Pathogenese von Typ-2-Diabetes von folgenden Faktoren beeinflusst wird:

  • genetische Veranlagung - Diabetes bei Eltern, nahen Verwandten;
  • unangemessener Lebensstil - schlechte Gewohnheiten, geringe körperliche Aktivität, chronische Müdigkeit, häufiger Stress;
  • Ernährung - kalorienreich und führt zu Übergewicht;
  • Insulinresistenz - eine Verletzung der metabolischen Reaktion auf Insulin;
  • beeinträchtigte Insulinproduktion und erhöhte Leberglukoseproduktion.

Die Rolle einzelner ätiologischer Faktoren bei der Pathogenese von Diabetes

Die Pathogenese des Diabetes mellitus hängt vom Typ ab. Bei Typ-2-Diabetes sind erbliche und äußere Faktoren eingeschlossen. Im Wesentlichen sind bei Typ-2-Diabetes genetische Faktoren wichtiger als bei Typ-1-Diabetes, und diese Schlussfolgerung basiert auf der Untersuchung von Zwillingen.

Früher war es so, dass bei identischen (monozygoten) Zwillingen die Inzidenz von Typ-2-Diabetes etwa 90-100% beträgt.

Durch den Einsatz neuer Ansätze und Methoden erwies sich die Konkordanz (Zufall in Anwesenheit der Krankheit) bei monozygoten Zwillingen als etwas geringer, obwohl 70-90% immer noch recht hoch sind. Dies zeigt eine signifikante Beteiligung der Vererbung an der Anfälligkeit für Typ-2-Diabetes.

Die genetische Abhängigkeit ist wichtig für die Entwicklung von Prädiabetes (beeinträchtigte Glukosetoleranz). Ob eine Person Diabetes entwickelt, hängt von ihrem Lebensstil, ihrer Ernährung und anderen äußeren Faktoren ab.

Die Rolle von Fettleibigkeit und körperlicher Inaktivität

Häufiges Überessen und Bewegungsmangel führen zu Übergewicht und verschärfen die Insulinresistenz. Dies trägt zur Verwirklichung der Gene bei, die für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes verantwortlich sind.

Fettleibigkeit, insbesondere im Bauchbereich, spielt nicht nur eine besondere Rolle bei der Pathogenese der Insulinresistenz und den daraus resultierenden Stoffwechselstörungen, sondern auch bei der Pathogenese des Typ-2-Diabetes.

Dies geschieht, weil viszerale Adipozyten im Gegensatz zu Adipozyten des subkutanen Fettgewebes die Empfindlichkeit gegenüber der antilipolytischen Wirkung des Hormons Insulin und die Empfindlichkeit gegenüber der lipolytischen Wirkung der Katecholamine erhöht haben.

Dieser Umstand bewirkt eine Aktivierung der Lipolyse der viszeralen Fettschicht und das Fließen einer großen Menge freier Fettsäuren zuerst in den Blutstrom der Pfortader und dann in den systemischen Kreislauf. Im Gegensatz dazu tragen die Zellen der subkutanen Fettschicht zur Hemmwirkung von Insulin bei, sie tragen zur Veresterung freier Fettsäuren zu Triglyceriden bei.

Die Insulinresistenz der Skelettmuskeln beruht auf der Tatsache, dass sie hauptsächlich freie Fettsäuren verwenden. Dies verhindert, dass Myozyten Glukose verwenden, und führt zu einer Erhöhung des Blutzuckers und einer kompensatorischen Erhöhung des Insulins. Außerdem erlauben Fettsäuren nicht, dass sich Insulin an Hepatozyten bindet, und dies erhöht auf der Ebene der Leber die Insulinresistenz und hemmt die Hemmwirkung des Hormons auf die Glukoneogenese in der Leber. Die Glukoneogenese führt zu einer ständig erhöhten Glukoseproduktion in der Leber.

So entsteht ein Teufelskreis - eine Erhöhung des Fettsäurespiegels bewirkt eine noch stärkere Insulinresistenz von Muskel-, Fett- und Lebergewebe. Es führt auch zu einer Lipolyse, Hyperinsulinämie und damit zu einer Erhöhung der Fettsäurekonzentration.

Eine geringe körperliche Aktivität von Patienten mit Typ-2-Diabetes verschlimmert die bestehende Insulinresistenz.

Im Ruhezustand wird der Transfer von Glukosetransportern (GLUT-4) in Myozyten drastisch reduziert. Die Kontraktion der Muskeln während körperlicher Aktivität erhöht die Abgabe von Glukose an Myozyten, was auf die erhöhte Translokation von GLUT-4 in die Zellmembran zurückzuführen ist.

Ursachen der Insulinresistenz

Insulinresistenz bei Typ-2-Diabetes mellitus ist eine Erkrankung, bei der eine unzureichende Reaktion des Gewebes auf Insulin bei normaler Konzentration im Blut vorliegt. Bei der Untersuchung von Gendefekten, die das Vorhandensein von Insulinresistenz verursachen, wurde festgestellt, dass dies hauptsächlich vor dem Hintergrund des normalen Betriebs von Insulinrezeptoren auftritt.

Insulinresistenz ist mit einer Insulindysfunktion auf Rezeptor-, Vorrezeptor- und Postrezeptor-Ebene verbunden. Die Rezeptorinsulinresistenz ist mit einer unzureichenden Anzahl von Rezeptoren auf der Zellmembran sowie einer Änderung ihrer Struktur verbunden. Die Vorrezeptorinsulinresistenz wird durch eine Störung der frühen Stadien der Insulinsekretion und (oder) durch die Pathologie der Umwandlung von Proinsulin in C-Peptid und Insulin verursacht. Die Postrezeptor-Insulinresistenz umfasst einen Defekt in der Aktivität von Transducern, die das Insulinsignal innerhalb der Zelle übertragen, sowie solche, die an der Synthese von Protein, Glykogen und beim Transport von Glukose beteiligt sind.

Die wichtigsten Auswirkungen der Insulinresistenz sind Hyperinsulinämie, Hyperglykämie und Dyslipoproteinämie. Hyperglykämie spielt eine führende Rolle bei der Insulinproduktion und führt zu einem allmählichen relativen Defizit. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes sind die kompensatorischen Fähigkeiten der Betazellen des Pankreas aufgrund des genetischen Abbaus von Glucokinase und Glucosetransporter GLUT-2 begrenzt. Diese Substanzen sind für die Insulinproduktion durch Glukose-Stimulation verantwortlich.

Insulinproduktion bei Diabetikern mit Typ-2-Krankheit

Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes ist die Insulinsekretion in der Regel beeinträchtigt. Nämlich:

  • eine verzögerte Anfangsphase der Sekretionsantwort auf die intravenös verabreichte Glukoselast;
  • reduzierte und otstrozhen sekretorische Reaktion auf die Verwendung gemischter Lebensmittel;
  • erhöhte Mengen an Proinsulin und seinen Produkten;
  • Der Rhythmus der Insulinsekretionsschwankungen ist unorganisiert.

Zu den möglichen Ursachen einer gestörten Insulinproduktion zählen die primären genetischen Defekte von Betazellen und die zweiten sich entwickelnden Störungen aufgrund von Lipo- und Glukosetoxizität. Es gibt Studien mit dem Ziel, andere Ursachen für Insulinsekretionsstörungen herauszufinden.

In der Studie zur Insulinproduktion bei Patienten mit Prädiabetes wurde festgestellt, dass der Rhythmus der Insulinproduktionsschwankungen bereits vor einer Erhöhung des Nüchternzuckers und des normalen glykosilierten Hämoglobins gebrochen war. Dies dient dazu, die Fähigkeit der Betazellen des Pankreas zu reduzieren, auf die maximale Insulinsekretion auf Schwankungen der Blutzuckerkonzentration während des Tages zu reagieren.

Darüber hinaus wird bei Patienten mit Übergewicht und Insulinresistenz mehr Insulin als Reaktion auf den Verzehr der gleichen Glukosemenge produziert als bei gesunden Menschen mit normalem Gewicht und ohne Insulinresistenz. Dies bedeutet, dass die Insulinsekretion bei Menschen mit Prädiabetes bereits unzureichend ist, was für die zukünftige Entwicklung des Typ-2-Diabetes wichtig ist.

Frühstadien der Insulinsekretionsstörung

Veränderungen der Insulinsekretion bei Prädiabetes treten aufgrund einer erhöhten Konzentration an freien Fettsäuren auf. Dies führt wiederum zur Hemmung der Pyruvatdehydrogenase und damit zur Verlangsamung der Glykolyse. Die Hemmung der Glykolyse in Betazellen führt zu einer Abnahme der ATP-Produktion, die der Hauptauslöser für die Insulinsekretion ist. Die Rolle der Glukosetoxizität beim Insulinsekretionsdefekt bei Patienten mit Prä-Diabetes (beeinträchtigte Glukosetoleranz) ist ausgeschlossen, da Hyperglykämie noch nicht beobachtet wird.

Glukose-Toxizität ist eine Kombination von bimolekularen Prozessen, bei denen eine längere Konzentration von Glukose im Blut zu einer Schädigung der Insulinsekretion und einer Gewebesensitivität führt. Dies ist ein weiterer Teufelskreis in der Pathogenese von Typ-2-Diabetes. Es kann gefolgert werden, dass Hyperglykämie nicht nur das Hauptsymptom ist, sondern auch ein Faktor für das Fortschreiten von Typ-2-Diabetes aufgrund der Wirkung der Glukosetoxizität.

Bei länger anhaltender Hyperglykämie wird als Reaktion auf die Glukoselast eine Abnahme der Insulinsekretion beobachtet. Gleichzeitig bleibt die sekretorische Reaktion auf die Argininstimulation lange Zeit umgekehrt verstärkt. Alle oben genannten Probleme der Insulinproduktion werden unter Beibehaltung einer normalen Zuckerkonzentration im Blut korrigiert. Dies zeigt, dass das Phänomen der Glukosetoxizität eine wichtige Rolle bei der Pathogenese des Insulinsekretionsdefekts bei Typ-2-Diabetes spielt.

Glukosetoxizität führt auch zu einer Abnahme der Insulinsensitivität der Gewebe. Das Erreichen und Aufrechterhalten eines normalen Blutzuckerspiegels erhöht somit die Empfindlichkeit der peripheren Gewebe gegenüber dem Hormon Insulin.

Pathogenese des Hauptsymptoms

Hyperglykämie ist nicht nur ein Marker für Diabetes, sondern auch das wichtigste Bindeglied in der Pathogenese von Typ-2-Diabetes.

Es unterbricht die Insulinsekretion durch Betazellen der Bauchspeicheldrüse und die Glukoseaufnahme durch Gewebe, die darauf abzielt, Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus auf normale Indikatoren der Glykämie zu korrigieren.

Ein Anstieg des Nüchternzuckers ist ein frühes Symptom des Typ-2-Diabetes, der durch eine erhöhte Zuckerproduktion in der Leber verursacht wird. Der Schweregrad der Insulinsekretionsstörungen in der Nacht hängt direkt von dem Ausmaß der Hyperglykämie beim Fasten ab.

Die Hepatozyten-Insulinresistenz ist kein primärer Abbau, sie scheint auf den Einfluss von Stoffwechsel- und Hormonstörungen, einschließlich einer erhöhten Glucagonproduktion, zurückzuführen zu sein. Bei chronischer Hyperglykämie verlieren Betazellen ihre Fähigkeit, auf einen Anstieg des Blutzuckerspiegels zu reagieren, indem sie die Glucagon-Sekretion verringern. Infolgedessen nehmen die hepatische Glykogenolyse und die Gluconeogenese zu. Dies ist einer der Faktoren für den relativen Insulinmangel im Portalblutkreislauf.

Als zusätzlicher Grund für die Entwicklung einer Insulinresistenz auf Leberebene wird die hemmende Wirkung von Fettsäuren auf den Einschluss und die Internalisierung von Insulin durch Hepatozyten angesehen. Die übermäßige Aufnahme von freien Fettsäuren in der Leber regt die Glukoneogenese aufgrund einer Erhöhung des Krebszyklus der Acetyl-CoA-Produktion stark an.

Darüber hinaus reduziert Acetyl-CoA wiederum die Aktivität des Enzyms Pyruvatdehydrogenase. Das Ergebnis ist eine übermäßige Sekretion von Laktat im Corey-Zyklus (Laktat ist eines der Hauptprodukte der Glukoneogenese). Fettsäuren hemmen auch die Aktivität des Glykogen-Synthase-Enzyms.

Die Rolle in der Pathogenese von Diabetes mellitus Typ 2 Amylin und Leptin

Vor kurzem spielen die Substanzen Amylin und Leptin eine bedeutende Rolle bei der Entwicklung von Typ-2-Diabetes. Die Rolle von Amylin wurde erst vor 15 Jahren gegründet. Amylin ist ein Insel-Amyloid-Polypeptid, das sich in den sekretorischen Körnern von Betazellen befindet und normalerweise zusammen mit Insulin in einem Verhältnis von etwa 1: 100 produziert wird. Der Gehalt dieser Substanz ist bei Patienten mit Insulinresistenz und eingeschränkter Kohlenhydratverträglichkeit (Prädiabetes) erhöht.

Bei Typ-2-Diabetes mellitus reichert sich Amylin in den Langerhans-Inseln als Amyloid an. Es wirkt an der Regulierung des Kohlenhydratstoffwechsels mit, reguliert die Geschwindigkeit der Glukoseabsorption aus dem Darm und hemmt die Insulinproduktion als Reaktion auf Glukosereizung.

In den letzten 10 Jahren wurde die Rolle von Leptin bei der Pathologie des Fettstoffwechsels und der Entwicklung von Typ-2-Diabetes untersucht. Leptin ist ein Polypeptid, das von Zellen aus weißem Fettgewebe produziert wird und den Kern des Hypothalamus bildet. Nämlich die ventro-lateralen Kerne, die für das Fütterungsverhalten verantwortlich sind.

Die Leptinsekretion nimmt in der Hungerphase ab und steigt mit der Fettleibigkeit an, dh sie wird durch das Fettgewebe selbst reguliert. Die positive Energiebilanz ist mit einer erhöhten Produktion von Leptin und Insulin verbunden. Letztere interagieren mit den hypothalamischen Zentren, am wahrscheinlichsten durch die Sekretion des hypothalamischen Neuropeptids Y.

Fasten führt zu einer Abnahme der Menge an Fettgewebe und einer Abnahme der Konzentration von Leptin und Insulin, wodurch die Hypothalamussekretion des Hypothalamusneuropeptids Y stimuliert wird. Dieses Neuropeptid steuert das Essverhalten, nämlich einen starken Appetit, Gewichtszunahme, Ansammlung von Fettablagerungen, Hemmung des sympathischen Nervensystems.

Und der relative und absolute Mangel an Leptin führt zu einer Erhöhung der Sekretion von Neuropeptid Y und damit zur Entwicklung von Fettleibigkeit. Bei absolutem Leptinmangel verringert seine exogene Verabreichung parallel zu einer Verringerung des Appetits und des Gewichts den Gehalt an mRNA, der für das Neuropeptid Y kodiert. Die exogene Verabreichung von Leptin mit seiner relativen Insuffizienz (aufgrund einer Mutation des Gens, das seinen Rezeptor codiert) beeinflusst das Gewicht nicht.

Es kann davon ausgegangen werden, dass ein absoluter oder relativer Leptinmangel zu einem Verlust der inhibitorischen Kontrolle über die Sekretion des hypothalamischen Neuropeptids Y führt. Dies wird begleitet von vegetativen und neuroendokrinen Pathologien, die an der Entstehung von Fettleibigkeit beteiligt sind.

Die Pathogenese von Typ-2-Diabetes ist ein sehr komplexer Prozess. Die Hauptrolle spielen dabei die Insulinresistenz, die gestörte Insulinproduktion und die chronisch erhöhte Sekretion von Glukose durch die Leber. Bei der Auswahl einer Behandlung zur Erzielung einer Kompensation von Typ-2-Diabetes und zur Vorbeugung von Komplikationen sollte dies berücksichtigt werden.

Ätiologie und Pathogenese von Typ-2-Diabetes

Erbliche Veranlagung (Konkordanz bei Zwillingen bis zu 100%) vor dem Hintergrund von Umweltfaktoren (Übergewicht, urbanisierter Lebensstil, übermäßig raffinierte Fette und Kohlenhydrate in der Ernährung)

Insulinresistenz, sekretorische Dysfunktion von β-Zellen (Prolaps der 1. schnellen Phase der Insulinsekretion), Überproduktion von Glukose durch die Leber

Rund 5-6% der Gesamtbevölkerung, 10% der Erwachsenen, 20% der Menschen über 65 in westlichen Ländern und in Russland. Deutlich höher in bestimmten ethnischen Gruppen (50% bei Pima-Indianern). Die Inzidenz verdoppelt sich alle 15–20 Jahre

Die wichtigsten klinischen Manifestationen

Moderate Polyurie und Polydipsie, Komponenten des metabolischen Syndroms. Mehr als 50% der Fälle sind asymptomatisch. Die Mehrheit zum Zeitpunkt der Diagnose eines bestimmten Schweregrads spätere Komplikationen

Screening Bestimmung der Blutzuckerspiegel in Risikogruppen und / oder bei Auftreten von Symptomen von Diabetes

DM-1, symptomatisch (Cushing-Syndrom, Akromegalie usw.) und seltene Formen von Diabetes (MODY usw.)

Hypokalorische Diät, erhöhte körperliche Aktivität, Patientenaufklärung, Tabletten mit hypoglykämischen Medikamenten (Metformin, Sulfonylharnstoff-Präparate, Thiazolidindione, Glinide, α-Glycosidase-Inhibitoren). Behandlung und Vorbeugung von Spätkomplikationen

Invalidierung und Mortalität werden durch späte Komplikationen bestimmt, meist makrovaskulär

Ätiologie

  • Fettleibigkeit, besonders im Viszeralbereich;
  • ethnische Zugehörigkeit (insbesondere wenn die traditionelle Lebensweise in den Westen geändert wird);
  • SD-2 beim nächsten Verwandten;
  • sesshafter Lebensstil;
  • Merkmale der Ernährung (hoher Verbrauch an raffinierten Kohlenhydraten und niedriger Ballaststoffgehalt);
  • arterieller Hypertonie.

Pathogenese

Typ-2-Diabetes mellitus ist eine chronische Erkrankung, die durch einen gestörten Kohlenhydratstoffwechsel mit der Entwicklung von Hyperglykämie aufgrund von Insulinresistenz und sekretorischer β-Zellstörung sowie durch den Lipidmetabolismus mit der Entwicklung von Atherosklerose manifestiert ist.

DM-1 ist eine organspezifische Autoimmunkrankheit, die zur Zerstörung von Insulin produzierenden β-Zellen der Inseln des Pankreas-Syndroms führt, was sich in einem absoluten Insulinmangel äußert. In einigen Fällen haben Patienten mit offensichtlichem DM-1 keine Marker für Autoimmunschäden an β-Zellen (idiopathisches DM-1).

Die wichtigsten klinischen Kriterien für die Differenzialdiagnose zwischen hypoglykämischen, ketoazidotischen, hyperosmolaren und laktizidischen Komas sind in der Tabelle aufgeführt. Der Einfachheit halber werden diese Zustände in absteigender Reihenfolge der Wahrscheinlichkeit ihrer Entwicklung dargestellt. Aus unserer Sicht, wenn prov.

Typ-2-Diabetes Ätiologie. Pathogenese. Klinik Diagnose Behandlung von PSSP.

- chronische Krankheit, die auf Insulinresistenz und relativen Insulinmangel zurückzuführen ist.

Ätiologie von Typ-2-Diabetes

Multifaktorielle Erkrankung mit erblicher Veranlagung (in Gegenwart eines Diabetes mellitus 2 bei einem der Eltern beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass sich der Nachwuchs während des Lebens entwickelt, 40%)

Risikofaktoren für Diabetes mellitus sind:

  1. Fettleibigkeit, vor allem im Viszeralbereich
  2. Ethnizität
  3. Sitzender Lebensstil
  4. Leistungsmerkmale
  5. Hypertonie

Pathogenese von Typ-2-Diabetes

Grundlage ist die sekretorische Dysfunktion von Betazellen, die die frühe sekretorische Freisetzung von Insulin als Reaktion auf einen Anstieg des Blutzuckerspiegels verlangsamt.

In diesem Fall fehlt die erste (schnelle) Sekretionsphase, die darin besteht, die Vesikel mit angesammeltem Insulin zu entleeren, praktisch, und die zweite (langsame) Sekretionsphase wird als Reaktion auf die permanente Stabilisierung der Hyperglykämie, im Tonikummodus und trotz übermäßiger Insulinsekretion durchgeführt Der Blutzuckerspiegel vor dem Hintergrund der Insulinresistenz ist nicht normalisiert.

Hyperinsuliamia führt zu einer Abnahme der Empfindlichkeit und Anzahl der Insulinrezeptoren sowie zur Hemmung von Postrezeptormechanismen, die die Wirkungen von Insulin vermitteln (Insulinresistenz).

Der Gehalt des Hauptglukosetransporters in Muskel- und Fettzellen ist bei Patienten mit viszeraler Adipositas um 40% und bei Patienten mit D1-Typ um 80% reduziert. Infolge der Insulinresistenz von Hepatozyten und der portalen Hyperinsulinämie tritt in der Leber eine Glukoseproduktion auf, und es kommt zu einer Nüchtern-Hyperklykämie.

Die Hyperklykämie wirkt sich nachteilig auf die Art und das Ausmaß der sekretorischen Aktivität von Betazellen aus - Glukosetoxizität. Lange Zeit, über viele Jahre und Jahrzehnte hinweg, führt die bestehende Hyperglykämie letztendlich zur Abnahme der Insulinproduktion durch Betazellen, und der Patient hat einige Symptome von Insulinmangel - Gewichtsverlust, Ketose mit begleitenden Infektionskrankheiten.

Als Ergebnis gibt es 3 Ebenen:

  1. Insulinsekretionsstörung
  2. periphere Gewebe werden resistent
  3. Die Glukoseproduktion steigt in der Leber an

Diagnose von Typ-2-Diabetes

  1. Blutzuckermessung (dreimal).
    Normale Nüchternplasmaglukose beträgt bis zu 6,1 mmol / l.
    Bei 6,1 bis 7,0 mmol / l - Nüchternblutzucker.
    Mehr als 7 mmol / l - Diabetes.
  2. Glukosetoleranztest. Sie wird nur mit zweifelhaften Ergebnissen durchgeführt, dh wenn die Glukose zwischen 6,1 und 7,0 mmol / l liegt.
    14 Stunden vor der Studie wird Hunger verschrieben, dann wird Blut abgenommen - der anfängliche Glukosespiegel wird eingestellt, anschließend werden 75 g in 250 ml Wasser gelöste Glukose zu trinken gegeben. Nach 2 Stunden nehmen sie Blut und schauen zu:
    - Wenn weniger als 7,8, dann normale Glukosetoleranz.
    - wenn von 7.8-11.1 die Glukosetoleranz beeinträchtigt.
    - Wenn mehr als 11,1, dann die SD.
  3. Bestimmung des C-Peptids ist für die Differentialdiagnose erforderlich. Wenn Typ 1 DM, dann sollte der C-Peptid-Spiegel näher an 0 liegen (von 0-2), wenn er über 2 liegt, dann Typ 2 DM.
  4. Die Studie von glykiertem Hämoglobin (Kohlenhydratstoffwechsel in den letzten 3 Monaten). Die Rate beträgt weniger als 6,5% bis 45 Jahre. Nach 45 Jahren auf 65 - 7,0%. Nach 65 Jahren - 7,5-8,0%.
  5. Bestimmung der Glukose im Urin.
  6. Aceton im Urin, Test Lange.
  7. OAK, OAM, BH, glykämisches Profil.

Klinische Manifestationen von Typ-2-Diabetes

Der allmähliche Ausbruch der Krankheit. Die Symptomatologie ist mild (keine Neigung zur Ketoazidose). Häufige Kombination mit Adipositas (80% der Patienten mit Diabetes) und arterieller Hypertonie.
Der Krankheit geht häufig ein Insulinresistenzsyndrom (metabolisches Syndrom) voraus: Adipositas, arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie und Dyslipidämie (hohe Triglyceridkonzentration und niedrige HDL-Cholesterinkonzentration) und häufig Hyperurikämie.

  1. Hyperglykämie-Syndrom (Polydipsie, Polyurie, Pruritus, Gewichtsverlust 10-15 kg für 1-2 Monate. Schwere allgemeine und muskuläre Schwäche, verminderte Leistungsfähigkeit, Schläfrigkeit. Bei Beginn der Erkrankung können einige Patienten einen erhöhten Appetit verspüren.)
  2. Glykosurie-Syndrom (Glukose im Urin)
  3. Akutes Komplikationssyndrom
  4. Syndrom spät chronischer Komplikationen.

Behandlung von Typ-2-Diabetes

Die Behandlung von Typ-2-Diabetes besteht aus 4 Komponenten: Diät, Bewegung, Ernennung von oralen Antidiabetika, Insulintherapie.
Ziele der Behandlung
■ Das Hauptziel der Behandlung von Patienten mit Typ-1-Diabetes ist die Blutzuckerkontrolle.
■ Aufrechterhaltung der glykosylierten Hämoglobinwerte.
■ Normalisierung des Allgemeinzustandes: Kontrolle der Körpergröße, des Körpergewichts, der Pubertät, Überwachung des Blutdrucks (bis zu 130/80 mm Hg), Blutfettwerte (LDL-Cholesterin bis 3 mmol / l, HDL-Cholesterin über 1,2 mmol / l) Triglyceride bis 1,7 mmol / l), Kontrolle der Schilddrüsenfunktion.

Nichtmedikamentöse Behandlung
Die Hauptaufgabe des Arztes ist es, den Patienten von der Notwendigkeit einer Änderung des Lebensstils zu überzeugen. Gewichtsverlust ist nicht immer das einzige Ziel. Eine Steigerung der körperlichen Aktivität sowie Änderungen in der Ernährung und im Regime wirken sich auch vorteilhaft aus, wenn kein Gewichtsverlust erzielt werden konnte.

Power

■ Ernährungsprinzipien bei Typ-2-Diabetes: Beachtung der kalorienhaltigen (kalorienreduzierten) Diäten mit Einschränkung der gesättigten Fette, des Cholesterins und der Verringerung der Aufnahme leicht verdaulicher Kohlenhydrate (nicht mehr als 1/3 aller Kohlenhydrate).
■ Diät Nummer 9 - Basistherapie für Patienten mit Typ-2-Diabetes. Das Hauptziel ist die Gewichtsabnahme bei Patienten mit Adipositas. Eine Diät führt oft zur Normalisierung von Stoffwechselstörungen.
■ Bei Übergewicht - kalorienarme Diät (≤ 1800 kcal).
■ Einschränkung leicht verdaulicher Kohlenhydrate (Süßigkeiten, Honig, Süßgetränke).
■ Empfohlene Lebensmittelzusammensetzung in Kalorien (%):
✧ komplexe Kohlenhydrate (Makkaroni, Getreide, Kartoffeln, Gemüse, Obst) 50–60%;
✧ gesättigte Fette (Milch, Käse, Tierfett) weniger als 10%;
✧ mehrfach ungesättigte Fette (Margarine, Pflanzenöl) mit weniger als 10%;
✧ Proteine ​​(Fisch, Fleisch, Geflügel, Eier, Kefir, Milch) weniger als 15%;
✧ Alkohol - nicht mehr als 20 g / Tag (unter Berücksichtigung der Kalorien);
✧ mäßiger Konsum von Süßungsmitteln;
✧ Bei arterieller Hypertonie muss der Verzehr von Speisesalz auf 3 g / Tag begrenzt werden.

Körperliche Aktivität

Verbessert die hypoglykämische Wirkung von Insulin, hilft den anti-atherogenen LDL-Gehalt zu erhöhen und das Körpergewicht zu reduzieren.
■ Individuelle Auswahl unter Berücksichtigung des Alters des Patienten, des Auftretens von Komplikationen und der damit verbundenen Erkrankungen.
■ Es wird empfohlen, zu Fuß zu gehen, anstatt mit dem Auto zu fahren, Treppen zu steigen, anstatt den Aufzug zu benutzen.
■ Eine der Hauptbedingungen ist regelmäßige Bewegung (z. B. täglich 30 Minuten lang spazieren gehen, dreimal pro Woche 1 Stunde schwimmen).
■ Es sollte beachtet werden, dass intensive körperliche Anstrengung zu einem akuten oder verzögerten hypoglykämischen Zustand führen kann. Daher sollte das Trainingsprogramm während der Selbstkontrolle von Glykämie „erarbeitet“ werden. Falls erforderlich, sollten die Glukose-senkenden Dosen vor der Beladung angepasst werden.
■ Bei Blutzuckerkonzentrationen von mehr als 13–15 mmol / l wird Bewegung nicht empfohlen.

Medikamentöse Behandlung von Typ-2-Diabetes

Hypoglykämische Mittel
■ Wenn keine Diät- und Bewegungswirkung vorliegt, werden hypoglykämische Medikamente verordnet.
■ Bei Nüchternglukose von mehr als 15 mmol / l werden der Nahrung sofort orale Antidiabetika zugesetzt.

1. Vorbereitungen zur Verringerung der Insulinresistenz (Sensibilisatoren).

Dazu gehören Metformin und Thiazolidindione.

Die Anfangsdosis von Metformin 500 mg nachts oder während des Abendessens. In Zukunft wird die Dosis um 2-3 Gramm um 2-3 Dosen erhöht.

Der Wirkmechanismus von Metformin:
-Unterdrückung von GNG in der Leber (Abnahme der Glukoseproduktion in der Leber), was zu einer Abnahme der Nüchternglukose führt.
-Abnahme der Insulinresistenz (Erhöhung der Glukoseverwertung durch peripheres Gewebe, vor allem Muskeln)
-Aktivierung der anaeroben Glykolyse und Verringerung der Glukoseabsorption im Dünndarm.
Metformin ist das Mittel der Wahl für adipöse Patienten. Die Behandlung mit Metformin bei Patienten mit Diabetes mit Adipositas verringert das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen und Mortalität. Metformin stimuliert die Insulinsekretion durch Pankreas-β-Zellen nicht; Eine Abnahme der Glukosekonzentration im Blut tritt aufgrund der Hemmung der Glukoneogenese in der Leber auf. Die Einnahme von Metformin führt nicht zur Entstehung einer Hypoglykämie und hat einen positiven Effekt bei Adipositas (im Vergleich zu anderen Antidiabetika). Monotherapie mit Metformin führt zu einer Abnahme des Körpergewichts um einige Kilogramm; In Kombination mit einem Sulfonylharnstoffderivat oder Insulin verhindert Metformin die Gewichtszunahme.
Zu den Nebenwirkungen gehören relativ häufige dyspeptische Symptome. Da Metformin vor dem Hintergrund einer Monotherapie mit diesem Arzneimittel keine stimulierende Wirkung auf die Insulinproduktion hat, entwickelt sich keine Hypoglykämie, das heißt, seine Wirkung wird als antihyperglykämisch und nicht als hypoglykämisch bezeichnet.
Gegenanzeigen - Schwangerschaft, schweres Herz, Leber, Nieren und anderes Organversagen

Thiazolidindione (Pioglitazon, Rosiglitazon) sind Agonisten der gamma-Rezeptoren, Peroxisom-Proliferator-aktivierte (PPAR-gamma). Thiazolidindione aktivierten Glukose und Fettstoffwechsel in Muskel- und Fettgewebe, die zu einem erhöhten Aktivität von endogenem Insulin führt, d.h. Insulinresistenz bei der Fehlersuche. Die tägliche Dosis von Pioglitazon beträgt 15-30 mg / Tag, Rosinlitazon -4-8 mg (für 1-2 Dosen). Die Kombination von Thiazolidindinen mit Metformin ist sehr effektiv. Gegenanzeigen für die Ernennung - erhöhte Lebertransaminasen. Zu den Nebenwirkungen gehören neben der Hepatotoxizität auch Flüssigkeitsretention und Ödeme, die sich häufig bei einer Kombination von Medikamenten mit Insulin entwickeln.

2. Zubereitungen, die Betazellen beeinflussen und die Insulinsekretion verbessern (Sekretagene).

Dazu gehören Sulfonylharnstoffe und Aminosäurederivate, die hauptsächlich nach den Mahlzeiten verwendet werden. Das Hauptziel von Sulfonylharnstoffen sind die Beta-Zellen der Pankreasinsel. Sulfonylharnstoff-Medikamente binden an die Membran von Betazellen mit spezifischen Rezeptoren. Dies führt zum Verschluss von ATP-abhängigen Kaliumkanälen und zur Depolarisierung von Zellmembranen, was wiederum zur Öffnung von Calciumkanälen beiträgt. Die Einnahme von Kalzium führt zu deren Degranulation und Freisetzung von Insulin ins Blut.

Sulfonylharnstoffzubereitungen: Chlorpromazid.

Derivate von Aminosäuren: Gliclazid, initial - 40, täglich - 80-320, zweimal täglich; Glibenclamid; Glipizid; Glikvidon

3. Präparate, die die Aufnahme von Glukose im Darm reduzieren.

Dazu gehören Acarbose und Guarkernmehl. Der Wirkungsmechanismus von Acarbose ist eine reversible Blockade der Alphaglycosidase des Dünndarms, wodurch die Fermentationsprozesse und die Resorption von Kohlenhydraten verlangsamt werden, die Resorptionsgeschwindigkeit und die Glukoseversorgung der Leber abnehmen. Die Anfangsdosis von Acrabose 50 mg 3-mal täglich kann weiter auf 100 mg 3-mal täglich erhöht werden. Das Medikament wird unmittelbar vor den Mahlzeiten oder zu den Mahlzeiten eingenommen. Die Hauptnebenwirkung ist die Darm-Dyspepsie, die mit der Aufnahme nichtgesaugter Kohlenhydrate in den Dickdarm zusammenhängt.

4. Die Biguaniden

Mechanismus: Glukoseverwertung durch Muskelgewebe durch Verbesserung der anaeroben Glykolyse in Gegenwart von endogenem oder exogenem Insulin. Dies schließt Metformin ein.

Zuerst verschreibe ich eine Monotherapie, meistens Metformin - wenn das glykierte Hämoglobin bis zu 7,5% beträgt.

Verabredung von Metformin in einer Dosis von 850 mg zweimal täglich, schrittweise auf 1000 erhöht.

Wenn von 7,5 bis 8,0% glykiert, dann das Zwei-Komponenten-Schema (Sekretogen + Metformin).

Mehr als 8,0% - Insulintherapie.

Andere Drogen und Komplikationen

■ Acetylsalicylsäure. Zur Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes als primäre und sekundäre Prävention makrovaskulärer Komplikationen. Die Tagesdosis beträgt 100-300 mg.
■ Antihypertensiva. Der Zielwert der Kompensation für Typ-2-Diabetes ist es, den Blutdruck unter 130/85 mm Hg zu halten, was zur Senkung der Mortalität aufgrund kardiovaskulärer Komplikationen beiträgt. In Abwesenheit des Effekts der nichtmedikamentösen Therapie (Aufrechterhaltung eines normalen Körpergewichts, Verringerung der Salzaufnahme, Bewegung) verordnete Medikamente. Die Mittel der Wahl sind ACE-Hemmer, die neben einer guten prognostischen Wirkung auf den Blutdruck das Risiko der Entwicklung und des Fortschreitens einer Nephropathie verringern. Wenn sie nicht verträglich sind, werden Angiotensin-II-Rezeptorblocker, Calciumkanalblocker (die Nicht-Dehydropyridin-Reihe) oder selektive β-Blocker bevorzugt. In Kombination mit IHD ist es ratsam, ACE-Hemmer und Blocker zu kombinieren.
■ Dyslipidämie. Bei Diabetes Typ 2 tritt die Dyslipidämie unabhängig voneinander häufig auf. Unter allen Parametern des Lipidspektrums ist es am wichtigsten, die LDL-Cholesterinspiegel unter 2,6 mmol / l zu halten. Um diesen Indikator zu erreichen, wird die Hypocholesterindiät verwendet (weniger als 200 mg Cholesterin pro Tag) mit der Einschränkung gesättigter Fette (weniger als 1/3 aller Speisefette). Bei der Unwirksamkeit der Diättherapie sind die Medikamente die Wahl der Statine. Die Statin-Therapie eignet sich nicht nur als sekundäre, sondern auch als primäre Prävention der Entwicklung der koronaren Herzkrankheit, der Makroangiopathien.
■ Triglyceride. Die Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels führt in vielen Fällen nicht zur Normalisierung der Triglyceridspiegel. Bei der isolierten Hypertriglyceridämie sind Fibrosäurederivate (Fibrate) die Mittel der Wahl. Die Zielwerte von Triglyceriden bei Typ-2-Diabetes liegen unter 1,7 mmol / l. Bei kombinierter Dyslipidämie sind Statine die Mittel der Wahl.
■ Nephropathie. Nephropathie ist eine häufige Komplikation bei Diabetes mellitus TTP 2, bei der Erstdiagnose der Krankheit haben bis zu 25-30% der Patienten eine Mikroalbuminurie. Die Behandlung der Nephropathie beginnt mit dem Stadium der Mikroalbuminurie, die Mittel der Wahl sind ACE-Hemmer. Die Normalisierung des Blutdrucks in Kombination mit der Verwendung von ACE-Hemmern führt zu einer Abnahme des Fortschreitens der Nephropathie. Mit dem Auftreten von Proteinurie werden die Blutdruckziele gestrafft (bis zu 120/75 mm Hg).
■ Polyneuropathie. Die Neuropathie ist einer der Hauptgründe für die Entstehung von Beingeschwüren (diabetisches Fußsyndrom). Die Diagnose der peripheren Neuropathie wird auf der Grundlage einer Untersuchung der Vibration und der taktilen Empfindlichkeit durchgeführt. Bei der Behandlung schmerzhafter Formen peripherer Neuropathie werden trizyklische Antidepressiva, Carbamazepin, eingesetzt.
■ Autonome Neuropathie. Die Behandlungsziele bestehen darin, die Symptome der orthostatischen Hypotonie, Gastroparese, Enteropathie, erektilen Dysfunktion und der neurogenen Blase zu beseitigen.
■ Retinopathie. Etwa 1/3 der Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes haben eine Retinopathie. Es gibt keine pathogenetische Behandlung der diabetischen Retinopathie. Die Laser-Photokoagulation wird verwendet, um das Fortschreiten der proliferativen diabetischen Retinopathie zu reduzieren.
■ Katarakt. Diabetes ist mit der raschen Entwicklung von Katarakten verbunden, die Kompensation von Diabetes kann den Prozess der Linsenüberdeckung verlangsamen.

Weitere Verwaltung des Patienten

■ Selbstkontrolle der Glykämie - im Krankheitsstadium und bei täglicher Dekompensation.
■ Glykiertes Hämoglobin - 1 Mal in 3 Monaten.
■ Biochemische Analyse von Blut (Gesamtprotein, Cholesterin, Triglyceride, Bilirubin, Aminotransferasen, Harnstoff, Kreatinin, Kalium, Natrium, Kalzium) - einmal im Jahr.
■ Füllen Sie Blut und Urin einmal im Jahr.
■ Bestimmung der Mikroalbuminurie - 2 Mal pro Jahr seit Diagnose von Diabetes.
■ Blutdrucküberwachung - bei jedem Arztbesuch.
■ EKG - 1 Mal pro Jahr.
■ Konsultation eines Kardiologen - 1 Mal pro Jahr.
■ Untersuchung der Beine - bei jedem Arztbesuch.
■ Augenärztliche Untersuchung (direkte Ophthalmoskopie mit breiter Pupille) - einmal pro Jahr seit Diagnose Diabetes mellitus je nach Indikation - öfter.
■ Konsultation eines Neuropathologen - einmal pro Jahr seit der Diagnose von Diabetes.

Patientenaufklärung

Es ist notwendig, den Patienten gemäß dem Programm "Schule eines Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2" zu schulen. Bei jeder chronischen Erkrankung muss der Patient verstehen, woran er leidet, was er hat und was er tun muss, um Behinderungen und Notfälle zu verhindern. Der Patient sollte sich an der Taktik der Behandlung und den Parametern seiner Kontrolle orientieren. Er sollte in der Lage sein, die Selbstkontrolle des Zustands durchzuführen (wenn dies technisch möglich ist) und die Taktik und Reihenfolge der Labor- und physischen Kontrolle der Krankheit kennen und versuchen sollte, die Entwicklung von Komplikationen der Krankheit unabhängig zu verhindern. Das Programm für Patienten mit Diabetes umfasst Kurse zu allgemeinen Fragen zu Diabetes, Ernährung, Selbstkontrolle, medikamentöser Behandlung und Vorbeugung von Komplikationen. Das Programm ist seit 10 Jahren in Russland in Betrieb und deckt alle Regionen ab, und die Ärzte kennen es. Aktive Patientenaufklärung führt zu einem verbesserten Kohlenhydratstoffwechsel, Gewichtsverlust und Fettstoffwechsel.
Die gebräuchlichste Methode zur Selbstkontrolle ohne Verwendung von Geräten ist die Bestimmung der Glukose im Blut mit Teststreifen. Beim Auftragen eines Bluttropfens auf den Teststreifen tritt eine chemische Reaktion auf, die zu einer Farbänderung führt. Dann wird die Farbe des Teststreifens mit der Farbskala verglichen, die auf der Ampulle, in der die Teststreifen gelagert sind, aufgedruckt ist, und somit wird der Blutzuckergehalt visuell bestimmt. Diese Methode ist jedoch nicht genau genug.
Ein wirksameres Mittel zur Selbstkontrolle ist der Einsatz von Blutzuckermessgeräten - einzelnen Geräten zur Selbstkontrolle. Bei Verwendung von Blutzuckermessgeräten ist der Analyseprozess vollständig automatisiert. Die Analyse erfordert eine minimale Blutmenge. Darüber hinaus werden Blutzuckermessgeräte häufig mit einem Speicher ausgestattet, mit dem Sie vorherige Ergebnisse aufzeichnen können, was bei der Überwachung von Diabetes praktisch ist. Blutzuckermessgeräte sind tragbar, präzise und einfach zu bedienen. Derzeit gibt es viele Arten von Blutzuckermessgeräten. Alle Gerätetypen haben ihre eigenen Eigenschaften, die durch die Anweisungen gelesen werden müssen. Streifen für Blutzuckermessgeräte sowie visuelle sind Einwegartikel, während für Glukosemessgeräte eines bestimmten Unternehmens nur vom Hersteller hergestellte Streifen geeignet sind. Ideal für die Selbstkontrolle - Messung des Nüchternblutzuckers vor den Hauptmahlzeiten und 2 Stunden nach den Mahlzeiten vor dem Zubettgehen. Bei der Auswahl der Dosis während der Insulintherapie und der Dekompensation ist eine häufige Messung der Glykämie erforderlich. Mit dem Erreichen einer Entschädigung und dem Fehlen einer schlechten Gesundheit ist eine seltenere Selbstkontrolle möglich.
Die Bestimmung des Zuckers im Urin ist eine weniger aussagekräftige Methode zur Beurteilung des Körperzustands, da sie von der individuellen "Nierenschwelle" abhängt und den durchschnittlichen Blutzuckerspiegel für die Zeit nach dem letzten Wasserlassen darstellt und nicht die tatsächlichen Schwankungen des Blutzuckers widerspiegelt.
Eine andere Methode der Selbstkontrolle ist die Bestimmung von Aceton im Urin. In der Regel sollte das Aceton im Urin bestimmt werden, wenn der Blutzuckerspiegel längere Zeit über 13,0 mmol / l lag oder der Blutzuckerspiegel im Urin 2% oder mehr betrug sowie eine plötzliche Verschlechterung der Gesundheit mit Anzeichen einer diabetischen Ketoazidose (Übelkeit, Erbrechen, Acetongeruch im Mund usw.) und bei anderen Krankheiten. Der Nachweis von Aceton im Urin weist auf das Risiko der Entwicklung eines diabetischen Komas hin. In diesem Fall sollten Sie sofort einen Arzt aufsuchen.

Prognose

Die Aufrechterhaltung eines normalen Blutzuckerspiegels kann die Entwicklung von Komplikationen verzögern oder verhindern.
Die Prognose wird durch die Entwicklung von Gefäßkomplikationen bestimmt. Die Häufigkeit kardiovaskulärer Komplikationen bei Patienten mit Diabetes (9,5–55%) übertrifft die der Allgemeinbevölkerung (1,6–4,1%) signifikant. Das Risiko der Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit bei Diabetikern mit gleichzeitiger Hypertonie innerhalb von 10 Jahren steigt um das 14fache. Bei Patienten mit Diabetes ist die Häufigkeit von Läsionen der unteren Gliedmaßen mit Gangränentwicklung und anschließender Amputation dramatisch erhöht.